《丽江市社会医疗保险实施办法》的政策解读

一、制定目的、依据及过程简要说明

为贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度,及时梳理规范我市现行的与国家和省级医疗保障待遇清单不一致的政策文件,有效调整社会医疗保险关系,维护公民参加社会医疗保险和享受社会医疗保险待遇的合法权益,完善社会医疗保险制度,提高医疗保险基金使用效益,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等法律、法规、规章和政策性文件,结合本市实际,市医疗保障局研究草拟了《丽江市社会医疗保险实施办法(送审稿)》,按照《云南省行政规范性文件制定和备案办法》规定的程序完成了征求意见、专家论证、风险评估、公平竞争审查、合法性审查,并经市人民政府常务会议审议通过。

二、需要重点说明的问题

(一)减轻参保缴费负担方面的主要调整

1.职工医保单位缴费费率。国家和省级医疗保障待遇清单的指导标准为职工工资总额的6%左右,授权统筹地区结合统筹地区基本医疗保险金统筹基金运行情况自行制定。

截至2022年9月我市职工基本医疗保险基金结余资金为150793.58万元,结余过大,结合这一实际,《丽江市社会医疗保险实施办法》将丽江市职工医保单位缴费基准费率由现行的8%调整为6%,降低了单位的缴费基数,同时完善了动态调整机制。根据职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数来确定缴费比例,使费率更趋合理,可有效减轻企业和财政的缴费负担。

以丽江市2021年4季度统计报表职工医保单位缴费全年应缴数为基础数据进行计算,单位缴费费率若调整为6%,则2021年全市参保单位可减轻缴费负担14270万元,其中:机关事业单位可减负7650万元,企业及灵活就业等其他参保主体可减负6620万元。(注:以上减负部分不含职工个人缴费。)

我市职工基本医疗保险基金结余为150793.58万元,居民医保基本医疗保险基金结余为63084万元。按照国家医疗保障局规定的计算口径,以2022年1-9月基本医疗保险基金收入*85%/9为标准进行测算,得出我市职工基本医疗保险基金结余可支付月数为38个月;居民医保基本医疗保险基金结余可支付月数为9个月。对照基本医疗保险基金累计结余合理期间为6-18个月的标准,我市职工基本医疗保险基金结余出现了过大情形;居民医保基本医疗保险基金结余处于合理期间。

按现有基金结余情况以及职工医保缴纳情况,预计未来五年我市的职工基本医疗保险统筹基金累计结余合理期间均不会低于12个月,丽江市职工医保单位缴费费率将会稳定在6%。

另外,丽江市之所以不能将单位缴费基准费率确定为6%以下,是根据全省其他各统筹区的职工医保单位缴费费率普遍为8%-10%的情况,应充分考虑地区平衡因素,保持单位缴费基准费率稳定在6%以上,为“十四五”期间有可能实施的省级统筹作好铺垫。

2.职工大额医疗费用补助。将基准费率由现行上上年度云南省全口径城镇单位就业人员平均工资的6‰调整为4‰。有效减轻企业和财政的职工大额医疗费用补助的缴费负担。

2022年度丽江市职工大额医疗费用补助实际执行的筹资标准为上上年度云南省全口径城镇单位就业人员平均工资的6‰,总筹资标准为452元。如果按4‰筹资,则总筹资标准为301元,将下降33.3%,可为全市13万职工医保参保人单位部分和个人部分合计减轻缴费负担1963万元。

《丽江市社会医疗保险实施办法》施行后,将以2021年度云南省全口径城镇单位就业人员平均工资79464元的4‰作为2023年度丽江市职工大额医疗费用补助筹资标准,总筹资标准为318元,其中个人缴费标准为95元,单位缴费标准为223元;灵活就业人员全额由个人缴纳318元。较2022年度452元实际筹资标准相比将下降30%;与全省2022年平均筹资水平377元相比,处于中等偏低水平。

(二)提升待遇保障水平方面的主要调整

1.进一步规范慢性病待遇政策。将居民医保、职工医保门诊慢性病、特殊病的病种管理按照云南省统一执行,同时明确我市可以根据授权调整门诊慢性病、特殊病的待遇。《丽江市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则(2021年版)》经过合理测算后将原来的居民医保门诊慢性病统筹基金每年最高支付额度3000元,调整为每增加一个病种增加600元统筹基金支付限额,年度最高支付限额增加总额不超过1800元;将职工医保门诊慢性病报销比例执行住院费用报销比例统一规范为省级规定的80%,并将统筹基金每年最高支付额度总额5000元调整为每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额,年度最高支付限额增加总额不超过5000元。

2.我市原执行的城乡居民大病保险分段报销与云南省的规定不一致,具体为:大病保险起付标准(按2021年丽江市城乡居民人均可支配收入23125元的50%执行,具体为11600元)至1万元(含),支付比例60%;1万元至3万元(含),支付比例65%;3万元至5万元(含),支付比例70%;5万元以上,支付比例80%。为进一步规范城乡居民大病保险分段报销比例,在办法中明确按照云南省统一标准实行分段保障。具体为:大病保险起付标准至2万元(含),支付比例60%;2万元至4万元(含),支付比例70%;4万元至6万元(含),支付比例80%;6万元以上,支付比例90%。调整后,大病保险保障水平明显提高。

3.遵循在省级规定范围内就高原则,参照昆明市标准来确定丽江市报销标准,将职工医保的住院报销比例按年龄段报销调整为按照住院医院等级报销。原来的报销标准为:职工医保参保人不分在职退休,35岁以下80%,35—49岁85%,50岁以上90%;调整后的报销标准为:在职职工三级医疗机构85%,二级医疗机构88%,一级医疗机构及以下91%;退休人员三级医疗机构89%,二级医疗机构92%,一级医疗机构及以下95%。在保持待遇总体稳定的基础上,待遇水平有一定提高,其中35岁以下的群体提升最大,在最低报销比例的三级医疗机构就医也提升了5个百分点;退休人员也在原来的高比例报销基础上总体略有提升,在最低报销比例的三级医疗机构就医下降了1个百分点,在二级医疗机构就医提升了1个百分点,在一级医疗机构就医提升了5个百分点;中年群体总体持平。

(三)执行省级统一规定方面的主要调整

1.将职工医保住院统筹基金起付标准与居民医保相统一,由原来的不分医疗机构等级调整为按医疗机构等级确定起付标准。原来的标准为:同一结算年度内,参保职工在各级定点医疗机构住院起付标准均为第一次600元,第二次400元,第三次及之后每次200元;调整后的标准为:三级医疗机构800元,二级医疗机构500元,一级及以下医疗机构200元。

2.将职工医保住院统筹基金最高支付限额由5.5万元调整为云南省医保筹资和待遇政策的10万元。

3.将新生儿参保待遇由原来的出生后90天内参保免缴费且从出生之日起享受参保待遇,变更为90天内要及时参保缴费并从出生之日享受待遇。

4.取消四项不符合最新待遇清单和经办规程的规定:一是职工医保转往市外就医一律降低报销比例3个百分点;二是居民医保转往市外就医一律降低报销比例5个百分点;三是居民医保市外就医住院起付标准不分医疗机构等级统一按1200元收取。四是居民医保门诊统筹报销单日上限20元。

(四)居民医保待遇不作调整原因特别说明

自2017年城乡整合以来,丽江市居民医保三级、二级、一级及以下定点医疗机构的居民基本医疗保险统筹基金支付比例保持稳定,未作调整,分别为65%、80%、90%。五年来,待遇政策运行平稳,丽江市居民基本医疗保险统筹基金当前累计结余可支付月数为9个月,处于最佳合理期间(6-9个月)范围内,因此此次不作调整,继续保持待遇水平稳定。